姓 名

性别

出生年月

专业、班级

宿舍号

栋 号

学 号

身份证号

宿舍电话

手机号及短号

有何特长

有无认定经济困难

有

无

特困生（学院认定）

贫困生（学院认定）

是

否

是

否

勤工俭学意向（愿意从事哪类工作）

是否服从

工作分配

工作经历

（何时何地曾从事过哪类工作）

可用于勤工助学的时间

附每周可工作时间：

注： 只需在可工作时间段处打“√”，个别时段有特殊情况的请在备注说明。

系意见

（该生所填内容是否属实、其经济状况及表现、是否同意该生参加勤工助学）

辅导员签名： 所在系盖章 年 月 日

用工单位

意见

盖章： 年 月 日

学生处

意见

盖章： 年 月 日

备 注