东莞职业技术学院学生及家庭经济情况调查表
学生本人情况
姓名
性别
出生年月
民族
系别
班级
级 专业 班
学制
学号
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
身份证号码
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是 □否
烈士子女
家庭信息
家庭地址
邮政编码
学生在校
联系电话
家庭联系电话
家庭成员情况
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。
学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本学年缴费情况：①□未缴学费□已缴学费＿＿＿元 ②□未缴住宿费□已缴住宿费 ＿＿＿ 元
家庭提供生活费 ＿＿＿ 元/月 ，在校需消费 ＿＿＿ 元/月
家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。
□低保户 □一、二级残疾者 □东莞户籍的烈士家属 □因公牺牲军人或疾故军人家属 □低收入家庭
其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。
学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息
通讯地址
当地最低生活保障 元/月。
单位名称：
（盖章）
年 月 日
经办人姓名
经办人办公联系电话
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